第十一章  性传播疾病

第二节  梅毒

                            （图11-2A）

梅毒（syphilis）是由梅毒螺旋体（Treponema pallidum，TP）感染引起的一种慢性系统性疾病，主要通过性接触传播, 少数通过胎盘传染。TP几乎可侵犯人体所有器官，梅毒的临床表现极为复杂，在西方有“模拟大师”（great imitator）之称。1495年梅毒在欧洲广泛流行，约在1505年由印度传入我国广东，当时称为“广东疮”或“杨梅疮”。

【病因】  梅毒螺旋体的学名为苍白密螺旋体苍白亚种（Treponema pallidum subsp. pallidum），属于螺旋体目、螺旋体科、密螺旋体属。TP为两端尖细的螺旋状微生物，透明而不易被染色，长5～20 µm、宽0.1～0.2 µm，有8～14个整齐规则、折光性强、缠绕紧密的刚性螺旋。TP的运动方式有三种：旋转式（沿长轴旋转），蛇行式，伸缩式（呈弹簧样伸缩）；通过纵向二分裂方式繁殖，每30～33小时分裂一次。

人工培养TP尚未成功，菌株保存及传代一般采用家兔睾丸接种。TP基因组含有113万多个碱基对，G+C平均含量为52.8％，有1041个开放性读框（ORF）。TP为厌氧微生物，离开人体不易生存；对高温和一般消毒剂（如石炭酸、乙醇、双氧水）敏感，但耐寒力强，如0℃存活48小时、42℃存活2小时、100℃立即死亡。

【发病机制】  TP几乎可侵犯各个器官系统，发病机制未完全阐明。目前认为梅毒的发病主要与T细胞介导的免疫反应有关，血清抗体仅有部分保护作用。

    1. 一期梅毒  TP穿透正常黏膜或通过擦伤的皮肤侵入机体，随后黏附于宿主细胞并开始繁殖。经过大约3周的潜伏期，在入侵部位形成硬下疳。由于细胞免疫的作用，可使TP迅速从病灶中清除，硬下疳自然愈合。

2. 二期梅毒  硬下疳出现后6～8周，大量TP进入血液循环引起二期早发梅毒，即TP血症期，出现皮肤黏膜、骨骼、眼、神经系统等病变。随着抗体大量产生、巨噬细胞活化等，二期梅毒损害中的TP大部分被杀死，损害在2～6周内自然消退，再次进入潜伏状态，称为二期潜伏梅毒。

3. 晚期梅毒  晚期梅毒可在进入潜伏期数月至数年发生，TP侵犯中枢神经系统（CNS）、心血管系统、眼、皮肤等；性接触已无传染性，很少发生胎盘传播。树胶肿可能是机体对TP抗原产生的IV型变态反应所致，对组织的破坏性较大。

4. 先天梅毒  系母亲体内TP经胎盘感染胎儿所致，目前认为先天梅毒可在妊娠各期发生，以妊娠4个月后多见，妊娠4个月之前给予合适治疗常可防止先天梅毒的发生。未治疗的早期梅毒孕妇发生胎儿感染的机率约为75％～95％，而病程＞2年者的机率约为35％。

【传播途径】

1. 性接触传播  是主要传染途径，约占95％。感染后1～2年内传染性最强，4年后的性接触传染性几乎消失；从感染的性伴获得梅毒的机率约为10％～60％，与早期梅毒患者发生一次性接触的感染机率约为33％。

2. 垂直传播  先天梅毒绝大多数源于宫内感染，少数发生在分娩时接触活动性生殖器损害。妊娠的任何时期均可发生，多发生在妊娠4个月以后，危险性随孕龄增大而增加、病程延长而减少，在感染的前4年中传染性极大，未治疗的孕妇在8年后几乎无传染性。

3. 非性接触传播  见于直接接触唇、口腔、乳房或生殖器部位的活动性损害，或通过接触污染的衣物、物品而感染者。

4. 血液与血制品传播  由于TP在冷藏血中可存活5天，故输血可能引起梅毒。

【分期】  根据传染途径的不同可分为获得性（后天）和胎传（先天）梅毒，根据病程长短分为早期和晚期（三期）梅毒。

1. 获得性（后天）梅毒  ①早期梅毒：病程＜2年，传染性强，包括一期梅毒、二期梅毒、早期潜伏梅毒；②晚期（三期）梅毒：病程＞2年，传染性小或无传染性，包括晚期潜伏梅毒和晚期皮肤、黏膜、骨骼、心血管和神经梅毒等。

2. 先天（胎传）梅毒  ①早期先天梅毒（＜2岁）；②晚期先天梅毒（＞2岁）：包括潜伏梅毒和皮肤、黏膜、骨骼、心血管、神经梅毒等。

【临床表现】

一、获得性梅毒（acquired syphilis）

1. 一期梅毒（primary syphilis）  潜伏期9～90天，平均3周。硬下疳（chancre）初为暗红色斑疹，迅速发展为炎性丘疹，数天内扩大形成硬结，表面坏死并形成溃疡。硬下疳常为单个，圆形或椭圆形，直径常为1～2 cm，边界清楚，周围隆起，基底平坦，有少量浆液渗出物、内含大量TP，触之如软骨样，无疼痛（图11-2B）；3～6周内可自行愈合，遗留暗红色浅瘢痕。男性好发于龟头、冠状沟和包皮，女性为阴唇、阴唇系带、尿道和会阴；生殖器外硬下疳的发生率为5％～8％，多见于口腔或唇部、肛门直肠。

                      （图11-2B）

硬下疳发生1～2周后，出现单侧或双侧腹股沟淋巴结无痛性肿大，质地较硬，不破溃，称为梅毒性硬化性淋巴结炎（sclerolymphadenitis syphilitica），淋巴结穿刺检查可见大量TP，需3～8周才能消退。

2. 二期梅毒（secondary syphilis）  未经治疗或治疗不彻底的一期梅毒患者，在感染后7～10周或硬下疳消退后3～4周，TP由淋巴系统进入血液循环形成菌血症，引起皮肤、黏膜、骨骼、神经系统等损害。18％～32％患者出现一期与二期梅毒共存。少数病例可有流感样前驱症状，如全身不适、喉痛、食欲减退、低热、头痛、肌痛和关节痛等。

（1）皮肤黏膜损害

1）梅毒疹：见于80％～95％患者，表现为斑疹、斑丘疹、丘疹或脓疱，常为一种或多种类型共存，其共同特点是：色泽淡红、暗红或铜红色，皮疹泛发，分布对称（扁平湿疣除外），常无自觉症状。皮损在在2～10周内消退，一般不留瘢痕。①斑疹性梅毒疹（macular syphilid）：为对称分布的圆形或卵圆形斑疹，淡红色或玫瑰色，直径1～2 cm，不融合，表面无鳞屑，好发于躯干及四肢屈侧（图11-2C）；②丘疹性梅毒疹（papular syphilid）：为暗红或铜红色圆形丘疹，质地坚实，直径2～5mm或更大，表面光滑或覆有薄层鳞屑，好发于面、躯干、四肢屈侧（图11-2D）；③掌跖梅毒疹（syphilid palmaris et plantaris）：为暗红或铜红色质硬丘疹，常有领圈样脱屑，散在、对称而不融合；④脓疱性梅毒疹（pustular syphilid）：脓疱基底潮红，可形成溃疡，愈后留瘢痕，多见于身体衰弱、营养不良者。

               （图11-2C）

                  （图11-2D）

2）扁平湿疣（condylomata lata）：见于约10％病例，好发于会阴、肛周等潮湿、摩擦部位。初为湿润的扁平丘疹，逐渐增大、融合成淡红色或灰白色浸润性斑快，扁平或分叶状，直径1～3 cm，基底宽、无蒂，表面浸渍、糜烂、渗液，含有大量TP，传染性很强（图11-2E、F）。4～12周内消退，常不留瘢痕。

              （图11-2E）

              （图11-2F）

3）梅毒性秃发（syphilitic alopecia）：表现为局限性或弥漫性脱发，呈虫蛀状，境界不清，常见于颞、顶和枕部（图11-2G），及时治疗后头发可在6～8周内再生。

                 （图11-2G）

4）黏膜损害：表现为境界清楚的红斑、水肿、糜烂，好发于口腔、舌、咽、喉或生殖器黏膜，一般持续2～3周。

（2）淋巴结肿大（lymphadenopathy）：70％～85％病例出现双侧无痛性淋巴结肿大，质硬、活动、不粘连，直径0.5～2 cm，常累及腹股沟、颈后、耳后和滑车上淋巴结。

（3）骨、关节病变：骨膜炎多见于长骨，关节炎发生在四肢大关节，常无明显症状。

（4）眼病变：虹膜炎、虹膜睫状体炎、脉络膜炎、视神经炎多见。

（5）神经病变：主要有无症状神经梅毒（脑脊液异常，但无临床病变）、梅毒性脑膜炎、脑血管梅毒。

（6）内脏梅毒：少见，可有肝炎、胆管周围炎、肾病、胃肠道疾病等。

（7）二期复发梅毒（relapsing secondary syphilis）：约25％未治疗病例出现二期复发梅毒，其中90％发生在感染后1年内。以前有病变的部位均可复发，如皮肤和内脏。复发皮疹较大、分布不对称、多呈图状或环状（图11-2H）、有明显浸润及较大的破坏性，好发于生殖器、肛周和口腔。其他表现有骨膜炎、虹膜炎、肝炎等。

3. 三期梅毒（tertiary syphilis）  又称晚期梅毒（late syphilis）。早期梅毒未经治疗或治疗不充分，约40％患者在3～4年后（2～20年）发生三期梅毒，其中15％病例只发生皮肤、黏膜、骨骼梅毒等，10％为心血管梅毒，10％为神经梅毒。

（1）皮肤黏膜损害：皮损多在感染后3～10年发生，特点是数目少、分布不对称、破坏性大、自觉症状轻微。随着抗生素的广泛使用，皮肤病变目前罕见。①结节性梅毒疹（nodular syphilid）：好发于头、面、背及四肢，为群集、或环状排列的铜红色浸润结节，直径0.3～1 cm，质硬，表面光滑或结痂，有时形成环状或匐形状，持续数周或数月后消失。②树胶肿（gumma）：是晚期梅毒发生的非特异性肉芽肿样损害，多见于感染后15年内；好发于皮肤、黏膜、骨、肝，但也可累及任何器官。皮肤树胶肿好发于头皮、面、臀、肩或小腿，初为无痛性皮下结节，逐渐增大并与皮肤粘连，呈暗红色，直径2～10 cm，中央破溃形成凿缘状深溃疡，溢出黄褐色黏稠分泌物；可向四周和深部发展，中央愈合而周围又发生新的损害，呈肾形、马蹄形或扇贝形，愈后遗留萎缩性瘢痕。③黏膜病变：舌炎和舌背白斑是最常见的口腔病变，扁桃体、咽、喉亦可累及；鼻、舌、腭和咽树胶肿少见，可引起鼻中隔、腭穿孔。

（2）骨梅毒：包括骨膜炎、骨髓炎、骨炎、树胶肿性骨关节炎，好发于颅骨、胫骨和锁骨，夜间疼痛和局部肿胀是其主要特征。

（3）眼梅毒：类似于二期梅毒眼损害。

（4）心血管梅毒：常在感染后10～30年发病，常伴有神经梅毒，目前罕见。主动脉炎是其基本病变，引起主动脉瓣关闭不全、冠状动脉狭窄和主动脉瘤；好发于升主动脉，肾动脉水平以下的腹主动脉很少受累。

（5）神经梅毒（neurosyphilis）：多在感染后3～20年发病，分为5种主要类型，即无症状神经梅毒、脑膜梅毒、脑膜血管梅毒、脑实质梅毒和树胶肿性神经梅毒，这些类型代表一个病谱，常有部分重叠。

4. 潜伏梅毒（latent syphilis）  指患者有梅毒感染史，目前无任何临床表现，脑脊液检查正常，仅有梅毒血清试验阳性。由于二期梅毒复发常见于感染后1年内，故美国疾病控制与预防中心（Center for Disease Control and Prevention, CDC）以1年为界将其分为早期（＜1年）与晚期（＞1年）潜伏梅毒，但WHO制订的标准是感染时间在2年以内为早期潜伏梅毒，2年以上为晚期潜伏梅毒。尽管潜伏期中TP仍在繁殖，但患者可保持终生无症状；即使不予治疗，仅有1/3病例发展为晚期梅毒。由于早期潜伏梅毒患者复发的危险性达25％，故其存在传染性。晚期潜伏梅毒患者对TP再感染具有一定的免疫力，但此期的孕妇仍可感染胎儿，污染的血液可能亦有传染性。

二、先天梅毒（congenital syphilis）

又称胎传梅毒，分为早期先天梅毒、晚期先天梅毒和先天潜伏梅毒；临床特点是不发生硬下疳，早期病变比后天梅毒重，骨骼、感觉器官病变多见，心血管系统受累少。

1. 早期先天梅毒（early congenital syphilis）  多在生后2～10周发病，多数患儿出生时外观正常，少数有营养不良、哭声微弱、皮肤干皱，呈老人貌。

（1）皮肤黏膜损害：半数病例有皮损，如斑疹、斑丘疹、瘀点、脓疱、大疱、口角与肛周放射性皲裂、扁平湿疣等，主要累及掌、跖和尿布区，类似于成人的严重二期梅毒（图11-2I、J）。

                （图11-2I）

                （图11-2J）

（2）梅毒性鼻炎（syphilitic rhinitis）：一般称为婴儿鼻塞（snuffles），是早期最常见特征之一，多在生后2～3周发生。鼻部有血性黏液样分泌物，可引起鼻塞、呼吸及吮乳困难，严重者可破坏鼻软骨和骨质，最终导致鼻中隔穿孔或马鞍鼻。

（3）骨损害：包括骨软骨炎、骨膜炎、骨髓炎和梅毒性指炎。骨软骨炎主要累及上肢和膝部，引起不对称性、疼痛性、弛缓性假瘫，即Parrot假瘫（Parrot‘s pseudoparalysis）。

（4）其他病变：包括无症状神经梅毒、肝脾肿大、淋巴结肿大、贫血、黄疸、血小板减少、白细胞增多。

2. 晚期先天梅毒（late congenital syphilis）  一般在5～8岁开始发病，13～14岁才有多种症状相继出现。大致与晚期后天梅毒相似，不具有传染性。

（1）皮肤黏膜损害：主要为树胶肿，可引起上腭、鼻中隔穿孔和马鞍鼻。

（2）骨关节损害：软骨炎和骨炎可产生颅面畸形，如Parrot额隆起、上颌骨短小、高弓腭等；长骨骨膜炎主要累及胫骨、锁骨、肩胛骨，分别引起佩刀胫（胫骨前面肥厚隆起，呈弓形）、舟形肩胛、Higoumenakis征（锁骨内1/3增厚）；Clutton关节（Clutton’s joints）指双侧膝关节无痛性肿胀、积水，肘关节偶尔受累，常在创伤后发生，数月后可自行消退。

（3）眼病变：间质性角膜炎多见，虹膜炎、虹膜睫状体炎等也可发生。

（4）神经梅毒：常在青春期发病，主要为脑神经病变（特别是听神经和视神经损害），麻痹性痴呆、脊髓痨等少见。

（5）Hutchinson三联征：①哈钦森齿（Hutchinson's teeth）指恒牙的上切牙间隙增大，呈圆锥形或钉形，龈缘宽大而向咬缘逐渐变细，咬缘有缺口，牙质粗糙、暗淡、呈污灰色，多累及上中切牙，上、下侧切牙亦可受累；②间质性角膜炎（interstitial keratitis）多在5～16岁发病，常为双侧受累，表现为流泪、疼痛、畏光、视力模糊，最后导致角膜混浊或青光眼；③神经性耳聋（nerve deafness）常在8～10岁发病，双侧受累，眩晕和耳鸣是常见的前驱症状，高频听力首先丧失。

3. 先天潜伏梅毒（latent congenital syphilis）  无先天梅毒的临床表现，但梅毒血清试验阳性。

【实验室检查】  包括梅毒螺旋体检查、梅毒血清试验和脑脊液检查，详见第四章。脑脊液中细胞数＞5×10⁶/L和蛋白水平＞0.4 g/L是炎症的征象，但属非特异性变化。脑脊液VDRL试验具有高度特异性，是诊断神经梅毒的可靠依据，但其敏感性只有30％～78％。

【诊断】  诊断依赖于病史、临床表现、损害中TP检测和（或）梅毒血清学试验。

1. 一期梅毒的诊断依据  ①有不安全性行为史，潜伏期约为3周；②外生殖器无痛性硬下疳；③实验室检查：硬下疳处取材作DFM或DFA-TP发现TP，或梅毒血清试验阳性。

2. 二期梅毒的诊断依据  ①有不安全性行为史、一期梅毒病史；②梅毒疹、扁平湿疣、黏膜斑、虫蛀状脱发、淋巴结肿大；③实验室检查：扁平湿疣或黏膜损害处取材作DFM或DFA-TP发现TP，或梅毒血清试验阳性。

3. 潜伏梅毒的诊断依据  ①有早期、晚期或先天性梅毒病史；②缺乏活动性梅毒临床表现；③脑脊液和胸片正常；④二次梅毒血清试验阳性。

4. 晚期梅毒的诊断依据  ①有不安全性行为史、早期梅毒病史；②典型皮损（如结节性梅毒疹、树胶肿）、主动脉瓣关闭不全、神经梅毒表现；③梅毒血清试验：密螺旋体抗原试验阳性，非密螺旋体抗原试验阳性率为66％，梅毒螺旋体抗原试验为阴性；④脑脊液检查：细胞数＞5×10⁶/L，蛋白水平＞0.4 g/L，VDRL阳性。

5. 先天梅毒的诊断依据  ①生母有梅毒病史；②典型临床症状和体征；③实验室检查：血清非密螺旋体定量试验滴度高于母亲的4倍，或皮肤黏膜损害、体液DFM和DFA-TP检查查到TP。

【鉴别诊断】

1. 一期梅毒  硬下疳主要应与生殖器疱疹、软下疳、创伤性溃疡鉴别（表11-2）。仅凭病史和体检常难以确诊，故所有的生殖器溃疡患者均应梅毒血清试验或TP检测、HSV 和杜克雷嗜血杆菌的特殊检查。

表11-2  硬下疳、软下疳和生殖器疱疹的鉴别要点

2. 二期梅毒  二期梅毒疹可能与许多常见皮肤病如玫瑰糠疹（表11-3）、银屑病、多形红斑和药疹等混淆，故对泛发性皮损的性活跃患者均应考虑作梅毒血清试验。

表11-3  二期梅毒疹与玫瑰糠疹的鉴别要点

3. 三期梅毒  结节性梅毒疹和树胶肿应与皮肤结核、麻风、硬结性红斑、孢子丝菌病、皮肤肿瘤等鉴别。

【治疗】

1. 治疗药物

（1）青霉素：自1943年Mahoney等开创青霉素治疗梅毒的先河以来，其仍是治疗梅毒的首选药物，目前尚未发现TP对青霉素耐药。β－内酰胺类抗生素与螺旋体外膜合成所需的转肽酶不可逆结合，使生长期形成的外膜网络上小孔不能闭合，引起原生质圆柱体内渗透压增高，最后导致内膜膨出和螺旋体破裂。青霉素血清浓度≥0.03μg/mL并至少持续7天才能治愈早期梅毒；因青霉素不干扰转肽酶合成，血清浓度不足时TP可在20分钟内重新生长、繁殖。

（2）其他抗生素：除氨基糖甙类之外，大多数抗生素均有杀螺旋体活性，特别是头孢菌素类、大环内酯类、四环素类和氯霉素，但红霉素耐药已有报道。阿奇霉素0.5 g/d，连续10天，可用于治疗青霉素过敏者，孕妇或哺乳期患者可能安全，但尚不足以推荐使用。头孢曲松对TP作用强大、效果持久，治疗早期梅毒有效，但其长期疗效有待进一步证实。

2. 治疗方案

（1）早期梅毒（一期、二期及早期潜伏梅毒）

1）青霉素：①苄星青霉素240万U肌注，每周1次，连续2～3次；②普鲁卡因青霉素80万U肌注，每日1次，连续10～15天。

2）青霉素过敏者：①四环素2 g/d，分4次口服，连续15天；②多西环素（强力霉素）0.2 g/d，分2次口服，连续15天；③红霉素2 g/d，分4次口服，连续15天。

（2）晚期梅毒（良性梅毒、潜伏梅毒）、病期不明的潜伏梅毒、二期复发梅毒

1）青霉素：①苄星青霉素240万U肌注，每周1次，连续3次；②普鲁卡因青霉素80万U肌注，每日1次，连续20天。

2）青霉素过敏者：①四环素2 g/d，分4次口服，连续30天；②多西环素0.2 g/d，分2次口服，连续30天；③红霉素2 g/d，分4次口服，连续30天。

（3）心血管梅毒：不用苄星青霉素。有心功衰者先予以控制，再开始抗梅治疗。为避免发生吉-海反应，青霉素治疗前1天口服泼尼松10 mg，每日2次，连续3天。水剂青霉素，第1天10万U一次肌注；第2天10万U肌注，每日2次；第3天20万U肌注，每日2次；第4天起用普鲁卡因青霉素80万U肌注，每日1次，15天为1个疗程，共2个疗程（间隔2周）。青霉素过敏者选用四环素、多西环素或红霉素，用法同晚期良性梅毒。

（4）神经梅毒：为避免发生吉-海反应，应口服泼尼松（方法同上）。①水剂青霉素300～400万U静滴，每4小时一次，连续10～14天，继以苄星青霉素240万U肌注，每周1次，连续3次；②普鲁卡因青霉素240万U肌注，每日１次，同时口服丙磺舒（2 g/d，分4次口服），连续10～14天，继以苄星青霉素Ｇ 240万U肌注，每周1次，共3次；③青霉素过敏者建议采用青霉素脱敏治疗，也可选用四环素、多西环素、红霉素（用法同晚期良性梅毒）或头孢曲松（2 g静注或肌注，每日1次，连续10～14天）。

（5）妊娠梅毒：根据梅毒的不同分期采用相应的方案治疗，妊娠初3个月及末3个月各1个疗程。青霉素过敏者采用青霉素脱敏治疗或选用红霉素治疗，红霉素治疗者的婴儿在出生后应用青霉素补治。

（6）先天梅毒

1）早期先天梅毒：①脑脊液正常者：苄星青霉素5万U/kg·d，一次肌注。②脑脊液异常者：水剂青霉素10万U/kg·d，分2～3次静滴，连续10～14天；或普鲁卡因青霉素5万U/（kg·d）肌注，连续10～14天；未检查脑脊液者可按脑脊液异常者治疗。

2）晚期先天梅毒：①水剂青霉素20～30万U/kg·d，分4次静滴，连续10～14天；②普鲁卡因青霉素5万U/kg·d肌注，连续10～14天，可加用1个疗程。青霉素过敏者选用红霉素7.5～12.5 mg/kg·d，分4次口服，连续30天。大龄儿童用量不超过成人同期患者用量，＜8岁儿童禁用四环素。

3. 吉-海反应（Jarisch-Herxheimer reaction）  仅见于首次应用有效抗生素（特别是青霉素）治疗的梅毒患者，可能与TP脂蛋白引起炎症介质（如TNF-α