第十一章  性传播疾病

第三节  淋病

          （图11-3A）

淋病（gonorrhea）是由淋病奈瑟菌（Neisseria gonorrhoeae）所致的各种感染的总称，主要表现为泌尿生殖系统的化脓性炎症，偶见盆腔、直肠、眼、咽和播散性感染。

【病因与发病机制】  淋病奈瑟菌简称淋球菌，呈卵圆形或肾形，常成双排列，接触面扁平或稍凹，大小为0.6 μm×0.8 μm，有荚膜和菌毛。淋球菌为嗜二氧化碳的需氧菌，适宜生长温度为37～38℃，革兰染色阴性。淋球菌对理化因素的抵抗力较弱，干燥环境中1～2小时死亡，50℃成活5分钟，在微湿的衣裤、毛巾和被褥上可生存18～24小时；对一般消毒剂敏感，1׃4000硝酸银溶液7分钟、1％苯酚1～3分钟死亡。

人是淋球菌的惟一天然宿主。淋球菌对单层柱状细胞和移行上皮细胞（如宫颈、尿道、膀胱黏膜）敏感，而对复层鳞状上皮细胞（如舟状窝、阴道黏膜）不敏感。淋球菌主要借助菌毛的作用，黏附于前尿道或宫颈黏膜上皮细胞，被柱状上皮细胞吞饮，随后在细胞内大量繁殖，引起细胞损伤、裂解和死亡。淋球菌内毒素和外膜脂多糖与补体结合，产生趋化因子，诱导中性粒细胞聚集，引起炎症反应，导致局部红肿、糜烂、化脓。若治疗不及时，淋球菌可侵入尿道周围腺体、子宫内膜、输卵管，甚至引起血行播散。

淋球菌耐药菌株的不断出现给淋病的防治带来了新的挑战，如产青霉素酶的淋球菌菌株（penicilinase producing Neisseria gonorrhoeae, PPNG）、耐四环素菌株（TRNG）、耐壮观霉素菌株、耐喹诺酮菌株、耐头孢菌素菌株。淋球菌耐药机制主要有：①染色体介导的耐药性，即天然或突变产生的耐药性，主要通过改变细胞外膜蛋白和肽聚糖交联键而引起抗生素渗透障碍，或改变抗生素作用靶位等产生耐药，主要产生对四环素类、氨基糖甙类、头孢菌素和壮观霉素等的耐药性；②质粒介导的耐药性，即获得性耐药性，耐药基因易于传播，主要产生对青霉素或其他β-内酰胺酶类抗生素的耐药性。

【传播途径】

1. 性接触传播  是主要传播途径，女患者通过性接触引起男性感染的机率约为5％～22％，反之约为50％～90％。

2. 间接传播  通过污染物品（如衣裤、床上用品、毛巾、浴盆、马桶等）或手间接传染在女性淋病的传播中有一定意义，特别是幼女。

3. 母婴传播  分娩过程中接触污染的产道分泌物可引起新生儿结膜炎，也可发生羊膜腔内感染和胎儿感染。

【临床表现】  淋病好发于性活跃人群，潜伏期一般为2～10天（平均3～5天）。临床表现较复杂，部分病例无症状。

1. 无并发症淋病（uncomplicated gonorrhea）

（1）男性急性淋病：多表现为急性淋菌性尿道炎（acute gonococcal urethritis），仅5％～20％病例为无症状的带菌者。先有尿道刺痛、排尿不适，随后出现尿道口红肿、发痒和稀薄黏液溢出；24小时后病情加重，尿道流出较多的深黄色脓性分泌物，伴有尿频、尿急、尿痛和排尿困难等尿道刺激症状。后尿道受累时出现会阴部坠胀、终末血尿、血精，夜间常有阴茎痛性勃起。包皮过长者可发生包皮炎、包皮龟头炎或嵌顿性包茎，严重者发生腹股沟淋巴结炎。常无全身症状，少数有发热、头痛、全身不适。

（2）女性急性淋病：多累及宫颈和尿道，症状轻微，约60％病例无症状。

1）淋菌性宫颈炎（gonococcal cervicitis）：宫颈是女性淋病的原发部位。常有白带增多、外阴刺痒和烧灼感，偶有下腹部坠痛、隐痛及腰痛；宫颈检查可见宫颈红肿、糜烂、触痛、黄绿色脓性分泌物（图11-3B）。

              （图11-3B）

2）淋菌性尿道炎（gonococcal urethritis）：尿道口红肿、压痛和脓性分泌物，伴有尿频、尿急、尿痛；症状常比男性轻，也可无症状。

3）淋菌性前庭大腺炎（gonococcal bartholinitis）：常为单侧，大阴唇后半部分出现红肿、疼痛，前庭大腺开口处有脓性分泌物溢出，严重者形成脓肿。

4）女童淋病：表现为弥漫性外阴阴道炎，出现尿道、阴道和外阴部红肿、糜烂、溃疡、疼痛，伴有排尿困难、阴道脓性分泌物溢出，少数累及肛门和直肠。

（3）淋菌性结膜炎（gonococcal conjunctivitis）：新生儿常为双侧，多在生后2～5天发病，由母亲产道感染引起；成人病变多为单侧，为自体接种或接触污染物品所致。表现为结膜充血、水肿，有较多黏稠的黄白色脓性分泌物溢出（图11-3C），延误治疗可引起角膜溃疡、穿孔、全眼球炎。

          （图11-3C）

（4）淋菌性咽炎（gonococcal pharyngitis）：常见于口交者。多无明显症状，少数出现急性咽炎或扁桃体炎症状，如咽痛、咽部不适、吞咽痛等，偶有发热、颈淋巴结肿大。

（5）淋菌性肛门直肠炎（gonococcal anorectitis）：主要见于男性同性恋者。轻者仅有肛门瘙痒、疼痛或坠胀感、少量脓性分泌物，重者出现里急后重、大量脓血便；肛镜检查可见直肠黏膜充血、水肿、糜烂，上覆黏液或脓性分泌物。

2. 有并发症淋病（complicated gonorrhea） 

（1）男性淋病并发症：淋菌性尿道炎上行扩散可引起前列腺炎、精囊炎、附睾炎等。

1）淋菌性前列腺炎（gonococcal prostatitis）：急性者出现寒战、发热、会阴疼痛和排尿困难，直肠指检发现前列腺肿大、压痛。慢性者多见，常无明显症状，晨起时尿道口有“糊口”现象，尿中见到淋丝。

2）淋菌性精囊炎（gonococcal spermatocystitis）：急性精囊炎可有发热、尿频、尿痛、终末血尿，直肠指检发现精囊肿大、压痛；慢性者可仅有血精，直肠指检显示精囊质地较硬。

3）淋菌性附睾炎（gonococcal epididymitis）：多为单侧，常伴发前列腺炎和精囊炎。表现为附睾疼痛和肿胀，可有明显的尿道炎症状。

（2）女性淋病并发症  主要为盆腔炎症性疾病（pelvic inflammatory disease, PID），包括子宫内膜炎、急性输卵管炎、输卵管卵巢脓肿及其破裂所致的盆腔脓肿、腹膜炎等。约10％～20％淋病患者发生急性输卵管炎，出现月经和白带异常、非经期出血、下腹疼痛，可伴有发热、食欲不振、恶心、呕吐等全身症状，双合诊发现双侧附件增厚和压痛、宫颈举痛、宫颈有异常分泌物；反复发作引起输卵管狭窄或阻塞，可导致宫外孕或不孕。

3. 播散性淋球菌感染（disseminated gonococcal infection, DGI）  约占淋病病例的0.5％～3％。潜伏期常为7～30天，月经期妇女多见。淋球菌通过血行播散到全身，引起关节炎、腱鞘炎、皮炎、脑膜炎、心内膜炎、心包炎等，出现寒战、高热、全身不适、关节肿痛等全身症状。皮损常在四肢关节附近出现，数目较少，散在分布，初为红斑，以后发展为脓疱、血疱和中央坏死。

【诊断与鉴别诊断】  根据不安全性行为史、临床表现和实验室检查常可作出诊断，需与非淋菌性尿道炎（表12-4）、念珠菌性阴道炎、滴虫性阴道炎、细菌性阴道病等鉴别。

表11-4  淋菌性尿道炎和非淋菌性尿道炎的鉴别要点

【治疗】

1. 淋菌性尿道炎、宫颈炎、直肠炎  头孢曲松0.25 g，或大观霉素2.0 g（宫颈炎4.0 g），一次肌注；或氧氟沙星0.4 g，或环丙沙星0.5 g，一次口服。

2. 淋菌性咽炎  头孢曲松0.25 g，一次肌注；或氧氟沙星0.4 g，或环丙沙星0.5 g，一次口服。

3. 淋菌性结膜炎  ①成人淋菌性结膜炎：头孢曲松1.0 g，或大观霉素2.0 g，肌注，每日1次，连续7天；生理盐水冲洗眼部，每小时1次，冲洗后用0.5％红霉素、0.3％环丙沙星或1％硝酸银眼药水点眼。②新生儿淋菌性结膜炎：头孢曲松25～50 mg/kg（单剂量不超过125 mg），静注或肌注，每日1次，连续7天，高胆红素血症婴儿慎用；眼部处理同成人者。

4. 淋菌性附睾炎  头孢曲松1.0 g，或大观霉素2.0 g，肌注，每日1次，连续10天。

5. 淋菌性盆腔炎症性疾病  头孢曲松1.0 g，或大观霉素2.0 g，肌注，每日1次，连续10天。加用甲硝唑0.4 g，或多西环素0.1 g，口服，每日2次，连续10天。

6. 播散性淋球菌感染  头孢曲松1.0 g，静注或肌注，每日1次，连续10天以上；或大观霉素2.0 g，肌注，每日2次，连续10天以上。

由于半数以上的淋病患者合并非淋菌性尿道炎，故应加用下述药物：多西环素0.1 g，每日2次，连续7天；或阿齐霉素1.0 g，一次口服。

【判愈标准】  治疗结束后2周内，在无性接触史情况下符合如下标准为治愈：①症状和体征全部消失；②在治疗结束后4～7天复查淋球菌涂片和培养均阴性。

皮肤性病防治咨询网