第十一章  性传播疾病

第五节  尖锐湿疣

案例11-4

男性患者，41岁。包皮和冠状沟赘生物2个月。2个月前阴茎冠状沟出现米粒大小赘生物，逐渐增多、增大，并累及包皮，无自觉症状。3个月前有不安全性行为史。

皮肤科情况：包皮内板、冠状沟及龟头可见10多个淡红色赘生物，米粒至花生米大小，表面粗糙不平；呈菜花状，易出血（图11-5A）。醋酸白试验阳性。

组织病理：表皮棘层肥厚、乳头瘤样增生，颗粒层和棘层上部可见凹空细胞；真皮浅层水肿，毛细血管扩张，有淋巴细胞为主的浸润。

 

             （图11-5A）

尖锐湿疣（condyloma acuminatum）又称生殖器疣（genital wart），系人乳头瘤病毒（HPV）感染所致的生殖器、会阴和肛门部位的表皮瘤样增生。

【病因与发病机制】  HPV属于乳多空病毒科、乳头瘤病毒属，球形无包膜，直径50～55 nm，包壳是由72个壳微粒组成的20面体，中间为7 900 bp的双链环状DNA。人是HPV惟一天然宿主，对冷冻、干燥的耐受性强，在-20℃甘油中至少可存活2～5个月。

HPV有100多种亚型，其中有45种亚型可感染生殖道上皮和经性接触感染；83％～97％尖锐湿疣损害中含有HPV6和（或）HPV11，且大多数损害含有多型HPV。HPV可能通过正常上皮裂隙而感染基底细胞，并以潜伏状态居住于基底细胞，导致亚临床或潜伏感染。尖锐湿疣与生殖器癌的发生密切相关，特别是HPV16、18所致者。

【传播途径】

1. 性接触传播  是主要传播途径，性伴之间的传染性估计为60％，单次性接触的传播率为25％～26％。活动性疣患者的传染性较大，＞60％性伴将在数月内发生生殖器疣。

2. 自体接种  极少数生殖器疣可能源于非生殖器皮肤疣HPV DNA的自体接种，但HPV1、2既可引起皮肤疣又能导致生殖器疣。

3. 母婴传播  新生儿口咽黏膜在围产期垂直传播率为0～80.9％，宫内感染尚未经证实。

4. 污染物传播  许多污染物可检出HPV DNA，如外科手套、活检钳和患者的内衣，但接触这些污染物是否发生HPV感染的传播尚不清楚。CO2激光和电灼治疗时产生的烟雾中含有HPV DNA，吸入后可能引起呼吸道感染。

【临床表现】  潜伏期为3周～8个月，平均2.8个月。HPV感染可分为三种情况，估计70％生殖器HPV感染为亚临床感染。①临床感染：肉眼观察可见损害；②亚临床感染：肉眼检查无明显病变，醋酸白试验阳性，组织病理学有典型改变；③潜伏感染：外观正常的皮肤黏膜内可检出HPV，无形态学改变。

初起为淡红色丘疹，以后逐渐增大增多，融合成乳头状、菜花状或鸡冠状赘生物，根部可有蒂。疣体呈白色、红色或污灰色，表面常潮湿、浸渍、糜烂和破溃（图11-5B）。好发于外生殖器及肛门附近的皮肤黏膜，如男性的包皮、冠状沟、龟头、尿道口，女性的阴唇、阴道口、宫颈、阴道和肛周，同性恋者的肛门、直肠。多无自觉症状，少数有瘙痒、灼痛、白带增多。

                              （图11-5B）

【实验室检查】

1. 醋酸白试验（acetowhitening test） 可疑皮损处外涂3％～5％醋酸溶液，3～5分钟（肛周需15分钟）后观察，局部皮肤或黏膜变白即为阳性，其机制与HPV感染的基底层上方细胞过度表达细胞角蛋白10和醋酸引起细胞肿胀有关。醋酸白试验的假阳性率可高达25％，引起表皮角化异常或伴有表皮屏障改变的疾病均可出现阳性结果，如银屑病、接触性皮炎、念珠菌感染等。

2. 组织病理检查  表皮棘层肥厚和乳头瘤样增生，颗粒层和棘层上部可见凹空细胞（koilocyte）；凹空细胞为HPV感染所致的变性细胞，胞浆淡染，核大而深染，核周有透亮晕。真皮浅层水肿，毛细血管扩张，有淋巴细胞浸润。

3. 多聚酶链反应（PCR）  检测HPV DNA，可作HPV分型，敏感性高，易发生假阳性，尚未作为常规诊断方法。

【诊断与鉴别诊断】  根据不安全性接触史和典型临床表现，结合醋酸白试验阳性和组织病理学改变可作出诊断。需与下述疾病鉴别。

1. 扁平湿疣  二期梅毒的特征性皮损，表现为肛门生殖器部位成群的红褐色扁平或分叶的疣状损害，基底宽、无蒂，表面糜烂、渗液，DFM可查到TP，梅毒血清试验阳性。

2. 假性湿疣  好发于青年女性小阴唇内侧和阴道前庭，为黏膜色或淡红色绒毛状小丘疹，表面光滑，不融合，对称分布，醋酸白试验阴性。

3. 阴茎珍珠状丘疹  成年男性冠状沟边缘有白色、肉色或淡红色半透明小丘疹，形似小珍珠，表面光滑，不融合，在冠状沟排列成一行或多行，醋酸白试验阴性。

案例11-4  诊断与治疗

1. 诊断依据  ①中年男性；②包皮和冠状沟赘生物2个月，逐渐增多、增大，无自觉症状；③3个月前曾有不安全性行为史；④体格检查发现包皮内板、冠状沟及龟头可见10多个淡红色才华状赘生物，醋酸白试验阳性；⑤组织病理检查显示表皮乳头瘤样增生，有特征性凹空细胞。                                    

2. 诊断  尖锐湿疣。

3. 治疗  局麻下用电灼将皮损全部去除，创面愈合后外用重组人干扰素α-2b凝胶。治疗后皮损复发3次，均采用同法治疗，4次治疗后观察6个月未见复发。

 

【治疗】  HPV感染的治疗以去除局部外生性疣为主，各种疗法的3个月复发率一般＞25％，疣体较小、病程＜1年者疗效较好。未经治疗的生殖器疣可自行消退、增大或保持不变，约10％～30％损害在3个月内消退。

    1. 外用药物  ①0.5％足叶草毒素（鬼臼毒素）酊：每天2次外涂，连用3天、停药4天为1个疗程，孕妇禁用；② 80％～90％三氯醋酸溶液：每周或隔周外涂1次，连续用药不超过6次；③5％5-氟脲嘧啶软膏：每周外用1次。

2. 物理疗法  酌情选用CO2激光、液氮冷冻或电灼。

3. 手术治疗  适用于疣体巨大者。

4. 免疫疗法  5％咪喹莫特霜为外用的免疫调节剂，睡前外用，6～10小时后洗掉，每周3次，疣体一般在用药后8～10周脱落，可连用16周。干扰素不推荐全身使用，可考虑皮损内注射，如α干扰素200万U，每周3次，连续4周。

 


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