第十一章 性传播疾病
第九节 艾滋病
艾滋病是获得性免疫缺陷综合征（acquired immunodeficiency syndrome, AIDS）的简称，人类免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus, HIV）感染引起的严重细胞免疫功能缺陷为其特征，易伴发机会性感染、恶性肿瘤和神经系统病变。
【病因与发病机制】 HIV属逆转录病毒科、慢病毒属，分为HIV-1、HIV-2二型：HIV-1为全球性流行，致病性较强，病情进展快、预后差；HIV-2局限于非洲的少数国家（特别是西非），致病性较弱，病程较长、症状较轻。HIV为球形颗粒，直径100～140 nm，包膜镶嵌gp120和gp41蛋白，病毒核心由二条单股RNA链、核蛋白、逆转录酶、蛋白酶和整合酶组成。HIV对外界抵抗力较弱，离开人体后不易存活。HIV对热和消毒剂敏感，室温、液体环境下可成活15天以上，60℃3小时或80℃30分钟即可灭活，0.2％次氯酸钠、0.1％家用漂白粉、0.1％戊二醛、0.3％双氧水5分钟即可灭活，但对紫外线和γ射线不敏感。
HIV可侵犯淋巴细胞、巨噬细胞、单核细胞、朗格汉斯细胞和胶质细胞，但主要累及CD4+T细胞。HIV在复制过程中，不断杀伤人体免疫细胞，引起严重的免疫功能缺陷，最终导致机会性感染和肿瘤的发生。
【传播途径】 HIV携带者和艾滋病患者是本病的传染源。HIV感染者的血液、精液、宫颈分泌物、唾液、尿液、泪液、乳汁、脑脊液和羊水中均可分离出HIV。血液、精液、宫颈分泌物和乳汁可传播HIV，但未发现经唾液、泪液、汗液、粪便、昆虫叮咬、握手和生活用品等途径传播。
1. 性接触传播 异性、同性和双性性接触是最常见的传染途径，约占75％，其中肛交是最危险的途径。
2. 血源性传播 ①输入被HIV污染的血液及血制品；②接受HIV感染者的器官移植、人工授精等；③静脉药瘾者共用HIV污染的针头及注射器；④HIV污染的医疗器械及其他用具等。
3. 垂直传播 包括宫内感染、分娩时接触产道分泌物或血液感染、母乳喂养感染三种途径，HIV阳性孕妇的婴儿感染机率约为15％～50％。
【临床表现】
1. 窗口期和潜伏期 ①窗口期（window period）是指从感染HIV到形成抗体的时间，一般为45天，有传染性；②潜伏期是指从感染HIV至出现艾滋病表现的时间，一般为8～10年，有传染性。
2. HIV感染临床分期
（1）急性感染期：50％～70％病例在感染后2～6周出现发热、咽痛、肌肉关节疼痛、腹泻、恶心、呕吐、浅表淋巴结肿大，部分病例在躯干上出现散在的斑丘疹、玫瑰疹或风团，少数出现头痛、脑膜脑炎和周围神经炎，多在1个月内自行消失。
（2）无症状感染期：无明显的临床症状，部分病例有全身淋巴结肿大。CD4+T细胞数正常，平均持续时间8～10年。
（3）艾滋病相关综合征（AIDS-related compex，ARC）期：有发热、乏力、盗汗、腹泻、体重下降和全身浅表淋巴结肿大，CD4+T细胞开始减少。
（4）艾滋病期：表现为长期发热、腹泻、消瘦、全身淋巴结无痛性肿大，常伴有各种条件性感染（如卡氏肺囊虫肺炎、念珠菌性食管炎、巨细胞病毒感染、新型隐球菌病、HSV感染、隐孢子虫病、弓形虫病等）、恶性肿瘤（如卡波西肉瘤、淋巴瘤等），部分中青年患者发生痴呆。CD4+T细胞明显减少，如不予治疗，生存期平均为1～1.5年。
3. HIV感染的皮肤表现 90％HIV感染者在病程的各个阶段发生皮肤黏膜病变。
（1）感染性皮损：①病毒感染：如带状疱疹、单纯疱疹及HPV、EB病毒和巨细胞病毒感染，口腔毛状黏膜白斑可能与EB病毒感染有关，表现为口腔黏膜边界不清、略隆起的毛状白膜；②真菌感染：如念珠菌（图11-9B）、皮肤癣菌、隐球菌、组织胞浆菌、马尔尼菲青霉菌（图11-9B）感染等；③细菌感染：如葡萄球菌、绿脓杆菌、分支杆菌感染等。
图11-9B
（2）非感染性皮损：皮损呈多形性，类似于许多皮肤病，如脂溢性皮炎（图11-9C）、鱼鳞病、银屑病、毛发红糠疹等，但病情常更为严重。
图11-9C
（3）肿瘤：卡波西肉瘤（Kaposi's sarcoma）见于30％艾滋病患者，表现为红色、蓝色或褐色丘疹、结节或斑块，好发于颈、躯干和上肢（图11-9D、E）。其他肿瘤有淋巴瘤、鳞状细胞癌、恶性黑素瘤等。
【诊断与鉴别诊断】 我国艾滋病诊断标准如下，需与传染性单核细胞增多症、其他免疫缺陷病、肺部真菌感染和中枢神经病变鉴别。
1. HIV感染者 血清HIV抗体初筛试验和确证试验阳性。
2. 艾滋病确证患者
（1）HIV抗体阳性，又具有下述任何一项者，可确诊为艾滋病患者：近期内（3～6个月）体重减轻10％以上，且持续发热达38℃1个月以上；近期内（3～6个月）体重减轻10％以上，且持续腹泻（每天3～5次）一个月以上；卡氏肺囊虫性肺炎；卡波西肉瘤；明显的真菌或其他条件致病菌感染。
（2）若HIV抗体阳性者体重减轻、发热、腹泻症状接近上述第一项标准，且具有以下任何一项时，可为实验确诊艾滋病患者：CD4+/CD8+细胞比值＜1，CD4+T细胞计数下降；全身淋巴结肿大；明显的中枢神经系统占位性病变的症状和体征，出现痴呆、辨别能力丧失或运动神经功能障碍。
【治疗】 艾滋病迄今尚无特效治疗，疫苗尚在研究之中。
1. 抗HIV治疗 抗HIV药物主要有三类：①核苷类逆转录酶抑制剂，如齐多夫定、拉米夫定、扎西他宾、地丹诺辛等；②非核苷类逆转录酶抑制剂，如奈韦拉平、台拉维定、洛韦胺等；③蛋白酶抑制剂，如沙奎那韦、英地那韦、瑞托那韦、尼非那韦等。常采用2种逆转录酶抑制剂加1种蛋白酶抑制剂的联合化疗方案，即美籍华裔科学家何大一提出的“鸡尾酒疗法”，也称高效抗逆转录病毒治疗（highly active antiretroviral therapy, HAART），可有效控制HIV复制、增加T细胞数量、减少条件致病菌感染、延长生命，但其不能完全清除体内的HIV，治疗费用昂贵。
2. 免疫调节治疗 常用的免疫调节剂有α-干扰素、白介素-2、粒细胞-巨噬细胞集落刺激因子（GM-CSF）和丙种球蛋白。
3. 并发症治疗 针对不同的病原微生物采用相应的药物治疗。卡波西肉瘤酌情采用放射治疗、联合化疗、α-干扰素和皮损内注射长春新碱，疗效常不持久。
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